Додаток 1
до Положення про Єдиний державний реєстр осіб, які вчинили корупційні правопорушення

Інформаційна картка
до наказу про накладання (зняття) дисциплінарного стягнення
на особу за вчинення корупційних правопорушень

1. Відомості про особу,  стосовно якої накладено (знято)  дисциплінарне стягнення за вчинення корупційного правопорушення:
1.1. Прізвище, ім’я, по батькові 
______________________________________________________________________
1.2. Число, місяць, рік, місце народження
______________________________________________________________________
1.3. Паспортні дані (серія та номер паспорта, ким і коли виданий) 
______________________________________________________________________
1.4. Місце проживання 
______________________________________________________________________
1.5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків
______________________________________________________________________
2. Реквізити наказу про накладання дисциплінарного стягнення
______________________________________________________________________
(дата та  номер наказу, найменування підприємства/установи, що видало(а) наказ)
3. Спосіб вчинення дисциплінарного проступку
______________________________________________________________________
4. Вид  дисциплінарного стягнення
______________________________________________________________________
5. Посада на час вчинення корупційного правопорушення
______________________________________________________________________
6. Підстава та дата зняття дисциплінарного стягнення
______________________________________________________________________
(реквізити документа про зняття дисциплінарного стягнення)

_______________________________    _________________           _____________________
           (посада)                                                 (підпис)                            (ім'я та прізвище) 

___ _______________ 20__ р.