Додаток до розпорядження голови облдержадміністрації
від 20 грудня 2006 року № 1309


Паспорт на будівлю

(Акт загального огляду будівлі)

 

         станом на „__”  __________________ 2007 року

  

І. Загальні відомості про будівлю

 

1.     Рік забудови _________________________________________________

2.     Матеріал стін ________________________________________________

3.     Кількість поверхів ____________________________________________

4.     Наявність підвалу ______________ м², напівпідвалу _____________ м²,

мансарди _____________ м².

5.     Загальна площа __________________ м²,

у тому числі:

а) житлова ________ м² (квартир _____ од., кімнат _____ од., мешканців ______ чол.);

б) торговельні приміщення _________м²;

в) промислові приміщення ________ м²;

г) установи ______________________м²;

r) склади ________________________м²;

д) ______________________________ м².

 

 

ІІ. Зміст огляду та проведені іспити

 

Ми, ті, що нижче підписалися, _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

у період з_________ до ________ 2007 року оглянули вище зазначену будівлю.

а) відкриття шурфів _____________________________________________;

б) простукування штукатурки та облицьовування ____________________

____________________________________________________________________;

в) зняття архітектурних деталей для огляду конструкцій та їх кріплень___

____________________________________________________________________;

г) розкриття конструкцій для визначення їх збереження _______________

____________________________________________________________________;

r) іспит несучих конструкцій _____________________-________________

____________________________________________________________________;

____________________________________________________________________;

____________________________________________________________________;

  

ІІІ. Результати огляду частин будівель і конструкцій

 

№ з/п	Частини будівлі і конструкції із зазначенням матеріалів (бутовий камінь, цегла, залізобетон, деревина, метал та ін.)	Кількість			Технічний стан частин будівлі і конструкцій	Рішення комісії
		одиниця виміру	всього	у т. ч. потребують ремонту чи заміни
1	2	3	4	5	6	7
1.	Фундаменти: - стрічкові; - під окремі опори	пог. м шт.
2.	Цоколь	м²
3.	Стіни: - зовнішні; - внутрішні; - колони і стовпи	м² м² м²
4.	Фасади: - архітектурне    оздоблення; - балкони і карнизи; - пожежні сходи	м²   м² пог. м
5.	Водовідвідні пристрої: - труби; - воронки;  - внутрішні водостоки і деталі; - інше	пог. м шт. шт.
6.	Дахи: - покрівля; - парапети і решітки	м² пог. м
7.	Перекриття: - горищні; - міжповерхові; - надпідвальні	м² м² м²
8.	Підлога: - на перекриттях; - першого поверху; - підвалу	м² м² м²
9.	Перегородки: - несучі; - самонесучі	м² м²
1	2	3	4	5	6	7
10.	Вікна і двері: - вікна і балконні двері; - вітрини; - зовнішні двері; - внутрішні двері	м² м² м² м²
11.	Сходи: - марші; - площадки	м² м²
12.	Печі та вогнища	шт.
13.	Благоустрій: - відмостки та тротуари; - приямки; - паркани та огорожі	м²   м² пог. м

 

IV. Результати огляду інженерного обладнання

 

№ з/п	Частини будівлі і конструкції з зазначенням матеріалів (бутовий камінь, цегла, залізобетон, деревина, метал та ін.)	Кількість			Технічний стан частин будівлі і конструкцій	Рішення комісії
		одиниця виміру	всього	у т. ч. потребують ремонту чи заміни
1	2	3	4	5	6	7
1.	Центральне опалення: - радіатори; - мережі	м² пог. м
2.	Котельні: - котли, що працюють на газовому паливі; - котли, що працюють на вугіллі; - вузол управління ТЕЦ	Гкал/год   Гкал/год   шт.
3.	Гаряче водопостачання: - прилади; - бойлери; - мережі	шт. шт. пог. м
4.	Водопроводи: - прилади; - мережі	шт. пог. м
1	2	3	4	5	6	7
5.	Каналізація: - прилади; - мережі	шт. пог. м
6.	Газообладнання: - прилади; - мережі	шт. пог. м
7.	Вентиляція: - короби в житлових і допоміжних приміщен-нях; - жалюзійні решітки	пог. м     м²
8.	Електрообладнання: - мережі; - точки	пог. м шт.
9.	Ліфти	шт.
10.	Мусоропроводи-стояки	шт.
11.	Радіо- і телевізійні пристрої: - радіоточки; - антени на даху	шт. шт.

 

а) будівля перебуває у задовільному стані і потребує тільки поточного ремонту;

б) будівля потребує капітального ремонту. Обсяги робіт, що підлягають виконанню, зазначені в розділі ІІІ і IV цього акту (непотрібне закреслити).

 

 

 

 

Місце для печатки балансоутримувача

  

Керівник апарату

облдержадміністрації                                                    С.Г.ТИХОНОВСЬКИЙ