Додаток до розпорядження голови облдержадміністрації
від 14 серпня 2008 року № 1070


Додаток 1 до Положення

 

Дата реєстрації заявки____________________________

Реєстраційний номер_____________________________

Підпис секретаря оргкомітету______________________

 

 

 

 

 

Я,_____________________________________________________________________________

                              /прізвище, ім’я та по батькові кандидата/

_______________________________________________________________________________народження,

/число, місяць, рік/

проживаю за адресою _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

 

       Прошу прийняти мою анкету–заявку на участь у щорічному обласному конкурсі «Світоч Луганщини» - 200_, за номінацією __________________________________________________________________________________________________________.

        Контактні телефони, факс, e-mail:

____________________________________________________________________

 

 

 

 

Дата _____________                                                Підпис_________________