Текст документа: Додаток 2 до Положення

Додаток до розпорядження голови облдержадміністрації
від 14 серпня 2008 року № 1070


Додаток 2 до Положення

 
Голові Луганської
обласної державної адміністрації
______________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
 
Голові Луганської
обласної ради
______________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
 
 
ПОДАННЯ
на претендента для участі в щорічному обласному конкурсі
        «Світоч Луганщини» - 200_
 
 
 
1. Назва номінації_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
 
2. Прізвище, ім’я, по батькові___________________________________________ _____________________________________________________________________
 
3. Посада і місце роботи (навчання)______________________________________
_____________________________________________________________________
 
4. Число, місяць, рік народження________________________________________
 
5. Стать _____________________
 
6. Науковий ступінь, вчене звання, спеціальне звання ______________________
_____________________________________________________________________7. Державні нагороди України та почесні звання ___________________________
______________________________________________________________________________________________
 
8. Загальний трудовий стаж ____________________________________________
 
 
9. Обґрунтування висування претендента відповідно до номінації (характеристика із зазначенням конкретних особливих заслуг особи з наведенням об’єктивних показників діяльност)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Кандидатура ____________________________________________________________________ рекомендована
                          (найменування організації, дата обговорення, № протоколу)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
 
 
10. Адреса претендента (службова, домашня) _____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
тел/факс _________________________ електронна пошта ___________________
 
 
 
Підпис особи, що порушує клопотання _____________ ____________________
                                                                                                (П.І.Б.)
 
 
 
 
М.П.
“____” _______________ 200_ р.