Ваше прізвище,
ім’я, по батькові:

____________________________________________

(у разі заповнення анкети від організації – назва організації)

Ваша адреса, телефон:

____________________________________________

Соціальний статус:

(потрібне підкреслити)

□ службовець,

□ підприємець,

□ робітник,

□  пенсіонер,

□ студент,

□ непрацюючий,

□ представник громадської організації

□ інші

Назва органу, що є учасником Конкурсу, до якого Ви звертались:

___________________________________________

Адреса органу *

___________________________________________

Керівник органу*

___________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

* Заповнення зазначених пунктів анкети не є обов’язковим.

(підпис споживача)

(у разі заповнення анкети від організації – підпис керівника організації)

1. Чи є вільний доступ у приміщення?

□ так               □ ні

2. Наскільки доступною є інформація щодо умов (порядку) надання послуг, у тому числі платних, яку бажають отримати відвідувачі від органу?

□ повністю доступна

□ доступна

□ майже недоступна

□ недоступна

□ важко визначитися

3. Чи встановлений в приміщенні органу інформаційний стенд?

□ так               □ ні

4. Чи розміщено на стенді для ознайомлення перелік послуг, які надаються органом?

□ так               □ ні

5. Чи є корисною для Вас інформація, розміщена на інформаційних стендах та чи спрощує вона процедуру надання послуг?

□ так               □ ні

6. Чи є в органі зразки заповнення заяв, документів тощо?

□ так               □ ні     

7. З якого джерела Ви отримуєте інформацію про діяльність органу до якого звернулись або послуг, які він надає (потрібне підкреслити)

Засоби масової інформації:

□ радіо

□ телебачення

□ газети, журнали

□ Інтернет

□ з особистого спілкування

інше __________________________________________

8. Чи є змістовною інформація, яку подає орган для громадян (відвідувачів) через засоби масової інформації?

□ так               □ ні        

9. Чи маєте Ви доступ до мережі Інтернет?

□ так               □ ні        

10. Чи є корисною інформація на веб-сайті органу?

□ так               □ ні         □ не користуюсь веб-сайтом 

□ веб-сайт  органу відсутній

11. Чи надаються послуги через веб-сайт органу?

□ так   □ ні        □ не користуюся веб-сайтом

□ веб-сайт  органу відсутній

12. Чи задоволені наданням довідкової інформації секретарями (відповідальними працівниками) органу?

□ так               □ ні

13. Чи прикріплені на дверях кабінетів таблички із зазначенням прізвищ, імен, по батькові та посад працівників які надають послуги?

□ так               □ ні

14. Чи встановлений на кожному поверсі стенд із схемою розташування кабінетів з їх номерами?

□ так               □ ні

15. Чи запроваджені додаткові заходи щодо покращення інформування відвідувачів (крім зазначених вище)? Які саме?

_________________________________________________________

16. Яким чином Вам зручніше отримувати послуги від органу?

□ на особистому прийомі

□ у письмовій формі

□ з використанням мережі Інтернет

□ через пряму телефонну лінію

1. Чи є у приміщенні гардероб?

□ так               □ ні

2. Чи є у приміщенні органу для відвідувачів внутрішній телефон (телефон, під’єднаний до загальної мережі)?

□ так               □ ні

3. Чи  є місця для очікування (стільці, лави)?

□ так               □ ні

4. Чи є умови для запису інформації (стіл, стільці, канцелярське приладдя, копіювальний апарат)?

□ так               □ ні

5. Чи підтримується у чистоті приміщення?

□ так               □ ні

6. Чи носять бейджі працівники, що безпосередньо спілкуються з відвідувачами?

□ так               □ ні

7. Чи є санітарно-гігієнічний вузол доступним для відвідувачів?

□ так               □ ні

8. Чи розміщена у коридорі інформація про санітарно-технічний вузол?

□ так               □ ні     

9. Чи облаштовано відокремлене місце для паління?

□ так               □ ні

10. Чи працює кафе (буфет, їдальня), доступне для відвідувачів?

□ так               □ ні

11. Чи створені умови для доступу та пересування осіб із фізичними вадами?

□ так               □ ні

1. Чи задоволені Ви якістю отриманих послуг?

□ так               □ ні

2. Чи були ввічливими та уважно відносилися до порушених Вами питань співробітники органу?

□ так               □ ні

3. Чи є загальноприйнятим серед працівників органу у телефонній розмові представлятися із зазначенням власного ім’я, посади та назви підрозділу?

□ так               □ ні      □ по телефону не звертався

4. Чи доводилося Вам декілька раз приходити до органу за однією і тією ж послугою?

□ так               □ ні

5. Якщо Ви чекаєте розгляду своєї справи, чи надається Вам інформація щодо того, скільки громадян перебуває у черзі перед Вами, або щодо прогнозного очікування?

□ так               □ ні

6. Чи отримували відповіді на письмові звернення в строки, передбачені чинним законодавством (30 календарних днів)?

□ так               □ ні

Якщо не отримували в термін відповіді, то протягом якого часу?  _________________________________________________________

7. Чи стикалися Ви із проявами корупції у даному органі?

□ так               □ ні

8. Чи скаржилися Ви на працівників даного органу?

□ так               □ ні

9. Чи зверталися до судових інстанцій зі скаргами щодо діяльності органу?

□ так               □ ні

10. Який напрямок діяльності органу з обслуговування відвідувачів потребує покращення або перегляду?

Будь ласка, уточніть _______________________________________

11. Чи є доступними необхідні номери телефонів?

□ так               □ ні                 □ не телефонував